O sábado de manhã no pronto atendimento do hospital universitário tinha aquele silêncio inquietante de dia de jogo do Brasil, quebrado apenas pelo som distante da TV na sala de espera e pelo bip rítmico dos monitores. Eu e meu R1 estávamos na expectativa de um plantão calmo, mas a porta da emergência se escancarou com a chegada da Dona Júlia, uma senhora de 86 anos trazida às pressas pela família. O cenário era o pesadelo de qualquer médico jovem: uma insuficiência respiratória franca, com uso de musculatura acessória, fala entrecortada e uma saturação que teimava em não subir de 86% mesmo no oxigênio. O residente, com o vigor típico de quem quer salvar o mundo, já estava com o laringoscópio na mão, prescrevendo etomidato e avisando a equipe para preparar o material de intubação. Ele via um pulmão falhando; eu via uma mulher em sua trajetória final de falência de órgãos.

Dona Júlia era portadora de DPOC terminal, já usava oxigênio domiciliar e seu estado funcional era precário, com uma Palliative Performance Scale (PPS) visivelmente abaixo de 30%, totalmente restrita ao leito e dependente para tudo. Antes que o tubo passasse pelas cordas vocais — um procedimento que, para ela, seria futilidade terapêutica e apenas medicalizaria sua morte — eu intervim. O erro mais comum aqui é acreditar que "fazer tudo" significa usar toda a tecnologia disponível, quando, na verdade, para um paciente terminal, o suporte ventilatório invasivo muitas vezes apenas prolonga o sofrimento. Coloquei a mão no ombro do residente e disse que nossa missão ali não era entubar, mas sim definir a melhor conduta para o conforto dela, mudando o foco da cura para a dignidade.

Chamamos a filha para o REMAP, nossa bússola de comunicação. Comecei reenquadrando a situação: "Estou muito preocupado, pois o pulmão da sua mãe chegou a um limite de fragilidade que não conseguimos mais reverter". Acolhi a emoção e o choro que vieram em seguida, usando o mnemônico NURSE para validar aquele momento de dor. Então, passamos a mapear os valores: "O que seria mais importante para a Dona Júlia se ela pudesse nos dizer agora?". A filha, entre lágrimas, admitiu que a mãe sempre disse que não queria viver presa a máquinas. Alinhamos nossos objetivos: o foco seria o conforto absoluto. Por fim, propus o plano: em vez do ventilador mecânico, usaríamos a morfina, que é o padrão-ouro para aliviar a "fome de ar" e a angústia respiratória.

No pronto atendimento, a conduta correta foi a tomada de decisão compartilhada, evitando intervenções agressivas em uma trajetória de declínio previsível. Dona Júlia não precisava de um tubo; ela precisava de 2 mg de morfina endovenosa para que sua respiração se acalmasse e ela pudesse estar com os seus. O emergencista que domina os cuidados paliativos entende que o prognóstico deve guiar a terapia, e a "pergunta surpresa" — "eu ficaria surpreso se ela morresse nesta internação?" — nos deu a resposta que o residente ainda não tinha. No fim, o sofrimento cedeu e a dignidade prevaleceu em meio ao caos da emergência.

O papel do médico emergencista vai além da ressuscitação; ele exige a habilidade de reconhecer quando o foco do cuidado deve migrar da cura para a preservação da dignidade. Para isso, não basta intuição; é preciso dominar as ferramentas que mapeiam o declínio e sinalizam que a morte está próxima.

Nem toda morte no Departamento de Emergência (DE) é súbita. Na verdade, eventos como paradas cardíacas ou traumas representam apenas 15% dos casos. A maioria dos pacientes segue três outros padrões de declínio no último ano de vida:

A pergunta "Eu ficaria surpreso se este paciente morresse em um ano?" é o primeiro filtro.

A precisão muda drasticamente quando aliamos a SQ ao status funcional do paciente, como o ECOG (ou o correspondente PPS).

Os dados mostram que podemos dividir os pacientes no DE em três grupos de urgência paliativa baseados na sobrevida mediana:

Para objetivar a conduta, utilizamos escalas validadas:

Quando a morte é iminente, o tratamento foca no alívio imediato do sofrimento:

No calor do plantão, a pressa e o treinamento focado em "salvar a qualquer custo" podem nos levar a equívocos automáticos. O problema é que, em cuidados paliativos (CP), um erro técnico ou de comunicação pode custar a dignidade do paciente e aumentar o sofrimento da família. Aqui estão os principais erros que você deve riscar da sua prática:

No turbilhão do Departamento de Emergência (DE), a diferença entre uma conduta heroica e uma intervenção fútil que gera sofrimento desnecessário reside em uma única habilidade: a comunicação. O REMAP (Reframe, Expect emotion, Map out, Align, Propose) é o "mapa" sistemático e estruturado que o emergencista deve seguir para conduzir conversas sobre metas de cuidado, garantindo que nossas decisões reflitam os valores reais do paciente e não apenas o pânico do momento.

Por que, Onde e Quando Aplicar? A aplicação do REMAP no DE é fundamental porque muitas decisões tomadas na pressa, como intubação e RCP, são movidas por desinformação ou emoções intensas, em vez de escolhas ponderadas. O momento ideal para aplicá-lo é assim que identificamos um paciente com doença grave ou terminal, preferencialmente antes que intervenções invasivas sejam necessárias. O gatilho prático é o estudo da "Pergunta Surpresa": se você não ficaria surpreso com o óbito do paciente, é hora de abrir o mapa do REMAP.